• Замена иглы катетером при чрескожной артериографии (С. Сельдингер)

В 1953 году, в журнале Акта Радиолоджика, Королевского Медицинского Общества, была опубликована знаковая статья Свена Ивара Сельдингера - "Замена иглы катетером при чрескожной артериографии. Новая технология". Эта статья легла в основу популяризации нового метода катетеризации - "метода катетеризации по Сельдингеру". Но до недавнего времени в русскоязычной части Интернета отсутствовал полноценный и учитывающий все тонкости медицинского оборота перевод этой примечательной статьи. Мы, с привлечением лучших специалистов-переводчиков и врачей, провели работу по переводу и представляем статью Свена Ивара Сельдингера вашему вниманию.

Замена иглы катетером при чрескожной артериографии

Новая технология
Свен Ивар Сельдингер

Метод катетерной ангиографии стал очень популярным в течение последних лzет, так как он имеет следующие преимущества по сравнению с методом введения контрастного вещества с помощью иглы:

1)   Контрастное вещество может вводиться в сосуд на любом желательном уровне.
2)   Наличие минимального риска попадания контрастного вещества во внесосудистое пространство.
3)   Пациента можно расположить в любом требуемом положении.
4)   Во время приготовления снимков катетер может быть оставлен на месте, что, при необходимости, даёт возможность повторить исследование.

Однако до последнего времени применение катетерного метода было ограничено в связи с отсутствием необходимых гибких тонкостенных катетеров, которые можно использовать для чрескожных манипуляций. Farinas в 1941 году описал метод, при котором мочевой катетер вводился в аорту через троакар, введённый в выделенную бедренную артерию. В 1947 Radner катетеризировал выделенную и лигированную лучевую артерию и выполнил позвоночную ангиографию и, впоследствии, торакальную аортографию. С тех пор многие авторы описывали катетеризации артерий для разных целей, при которых производилось хирургическое выделение с последующим наложением лигатур или повторным ушиванием артерии. В 1949 Jonnson выполнил торакальную ангиографию после пунктирования общей сонной артерии с использованием тупоконечной канюли, снабжённой внутренней острой иглой. Эта канюля вводилась по серебряной нити-проводнику и затем направлялась вниз. В дальнейшем эта процедура была забыта частично из-за того, что считалось, что канюля может повредить стенку аорты.
_______

Кратко представлена на Конгрессе Северной Ассоциации Медицинских Радиологов в Хельсинки, июнь 1952 года; подана заявка на публикацию 28 октября 1952 года.

 

Рис. 1 Оборудование. Стилет удаляется и проводник вводится через иглу (снизу) и катетер (сверху). 

Чрескожный метод, возможно, мог быть более применим в то время, если бы использовался гибкий катетер с адекватным просветом.

Катетеризация методом выделения артерии довольно длительна, трудна и может представлять определённый риск. Однако тонкостенная полиэтиленовая трубочка делает возможным катетеризацию, о чём в 1951 году сообщил Pierce, которому удалось ввести трубочку через широкопросветную иглу. Этот метод был пригодным для аортографии через бедренную артерию. В том же году DONALD, KESMODEL, ROLLINS и PADDISON, используя сходную технику, катетеризировали общую сонную артерию для церебральной ангиографии. При данном методе необходимо использовать широкопросветную иглу, что делает пункцию трудновыполнимой и ограничивает применение метода относительно большими артериями; так попытки Peirce катетеризировать плечевую артерию были неудачными. Также происходит значительное повреждение артерии, так как дефект в стенке артерии больше, чем катетер и поэтому кровотечение после удаления иглы может представлять серьёзную проблему. Для предотвращения кровотечения во время исследования иглу можно оставить на месте пункции; однако это повышает риск повреждения во время движения пациента.

Этот простой метод использования катетера сходного с иглой размера используется в Karohnska Sjukhuse с апреля 1952 года. Основной принцип включает введение катетера по гибкому проводнику через пункционное отверстие после удаления пункционной иглы. Ниже подробно описывается процедура:

Оборудование (поставляется А.В. Stille-Werner, Stockholm)

Рис. 2 Диаграмма использованной методики, а) пунктированная артерия, игла вводится вверх, б) вставлен проводник, в) игла вынута, компрессия артерии, г) катетер надет на проводник, д) катетер вставлен в артерию, е) проводник вынут.

Проводник должен иметь диаметр немного меньше, чем просвет иглы и катетера так что он может пройти через них, а также должен быть по крайней мере на 8-9 см длиннее катетера; с другой стороны, он должен иметь подходящий диаметр для просвета катетера (рис.1). Кончик катетера можно срезать перед применением, что показано на рис.2.

Методика (см.рис.2)

a)    После местной анестезии производится чрескожная пункция артерии под относительно малым углом.
После пункции рекомендуется повернуть иглу на 180° и ввести её на небольшое расстояние в артерию; используя кровотечение в качестве индикатора того, что игла остаётся в артерии. Пункция артерий меньшего чем бедренная артерия диаметра облегчается использованием внутренней иглы как проводника, по которому наружная игла направляется в артерию.
b)   Мягкий наконечник проводника вставляется на небольшое расстояние в просвет артерии через иглу.
c)    Проводник удерживается на месте, и игла удаляется.

 

Рис. 3 Гипопластический нижний полюс правой почки. Кровоснабжение от двух ветвей мелкой аберрантной артерии. Катетер введён через правую бедренную артерию и наконечник находится на 2см ниже уровня почечных артерий.

В этот момент кровотечение контролируется компрессией артерии проксимально к месту пункции, так как диаметр проводника меньше, чем дефект в артерии.

d)   Катетер надевается на проводник; когда кончик достигает кожи, свободный конец проводника должен выдаваться из катетера.
e)   Катетер и проводник захватываются ближе к участку кожи, где производится введение. Катетер легко вводится в артерию так как входное отверстие уже сделано иглой. Катетер и проводник проводятся дальше так, чтобы наконечник катетера находился в просвете сосуда.
f)    Проводник удаляют и катетер направляют далее в сосуд до требуемого уровня, после того как через катетер наблюдается хорошее артериальное кровотечение. Сам катетер обычно вводится далее в сосуд без проблем, но иногда при возникновении проблем возможно повторное введение проводника в катетер для облегчения введения катетера. Проводник никогда не должен выходить за пределы наконечника катетера.

Эта техника проще на практике, чем выглядит на бумаге; так при небольшой практике её применение не будет представлять трудностей. Очень важно чтобы проводник легко проводился в артерию. Когда наконечник катетера вводится в артерию, то ощущается сопротивление, сходное с таковым при пунктировании иглой.

Рис. 4 Эктопическое расположение левой почки в малом тазу (правая почка отсутствует). Кровоснабжение по артерии, исходящей от бифуркации подвздошных артерий и из левой внутренней подвздошной артерии. Катетер введён через правую бедренную артерию, кончик расположен на уровне бифуркации. а. Артериальная фаза. б. Капиллярная фаза.

Однако сопротивление обычно небольшое или может полностью отсутствовать. В случае ощущения сопротивления, что возможно, обусловлено обструкцией кончика проводника не следует применять силу.

К сожалению, полиэтиленовые трубки не являются рентген-контрастными. Поэтому при аортографии через бедренную артерию может вводиться небольшое количество контрастного вещества с последующим возможным повторным введением. Здесь показано положение катетера, а также точное расположение почечных артерий и бифуркации подвздошных артерий. При катетеризации плечевой артерии процедуру проводят в рентген-кабинете, а проводник используют как индикатор положения; в последующем кровь в катетере промывают введением физиологического раствора.

 

Рис. 5 Кавернозные ангиомы пятки. Артериальная фаза. Катетер введён через бедренную артерию, наконечник находится в подколенной артерии. Трудная пункция подколенной артерии заменена более лёгкой катетеризацией из пахового доступа. 

Рис. 6 Окклюзия правой наружной подвздошной артерии. Коллатерали между поверхностной ягодичной и глубокой бедренной артерией. Внутренняя поверхность бедра кровоснабжается из внутренней ягодичной артерии. Катетер введён через левую бедренную артерию, кончик находится на уровне бифуркции. G. cr.= поверхностная ягодичная артерия. G. caud. = нижняя ягодичная артерия. P. f.=глубокая бедренная артерия.

Сводка о выполненных исследованиях

Выполнено 40 катетеризаций артерий, из которых 35-аортография через бедренную артерию, 3-подключичные ангиографии посредством пункции плечевой артерии в передней локтевой ямке и 2–катетеризация бедренной артерии в дистальном направлении. Ни в одном из случаев общая анестезия не применялась. Инъекции производились вручную. Использовали контрастное вещество «убрадил» 30 мл для каждой инъекции в концентрации 35% для периферической артериографии, 70% для аортографии за исключением случаев, когда применялась компрессия бедренных артерий – в подобных случаях вводили 50% раствор. Во всех случаях использовали трубки № 200 (внутренний диаметр 1,40 мм, внутренний диаметр 1,90мм) или № 205 (1,57 мм и 2,08мм). Второй размер оптимален для проведения аортографии. Так как толщина стенки имеющихся игл сравнима с таковой у катетера, то требуется игла с наружным диаметром 2мм.

Рис. 7 Катетер введен через переднюю локтевую артерию с двух сторон. Наконечник находится в подключичной артерии. Металлический наконечник более не используют. Левая нижняя щитовидная артерия разветвляется на две ветви, дистальные отделы более длинной и нижней ветвей сильно извиты вниз и латерально, как вокруг опухоли; исследование резецированной нижней части левой доли щитовидной железы показало аденоматозную паратиреоидную ткань в паренхиме.

При использовании катетера длиной 40-45 см обеспечивается более быстрое введение контрастного вещества, чем при использовании 12-15 мм иглы с просветом 1мм, которая используется в нашем отделении для транслюмбальной аортографии.

25 катетеризаций выполнено автором, 15 манипуляций – 4-мя другими сотрудниками отделения.

У одного пациента катетеризация была неудачной несмотря на 3 попытки катетеризации бедренной артерии в связи с отсутствием достаточного тока крови через катетер. У одного пациента не было попыток катетеризаций в связи с сопротивлением при введении проводника. У одного пациента с ожирением не удалось введение катетера в правую бедренную артерию, однако процедура была успешной на левой стороне. В других случаях катетер легко вводился во время первой пункции и обеспечивал получение снимков хорошего качества, за исключением двух случаев, когда наконечник катетера не достигал требуемого уровня. У одного из этих пациентов 75-лет сопротивление появилось через 6-7 см, а у другого была катетеризирована глубокая бедренная артерия (а не поверхностная).

В 6 случаях артериографии и 3 случаях подключичной артериографии катетер был оснащён металлическим наконечником (рис.7), однако в последующем наконечник не использовали, так как было обнаружено, что катетер легче вводится без него и стенка артерии иногда сокращается вокруг наконечника во время его удаления.
      

Рис. 8 Размер в натуральную величину. Средняя игла при использовании описанной методики позволяет ввести катетер (в данном случае, № 205), который требует иглы размера, изображённого на рисунке слева, при введении катетера через просвет иглы. Такие же преимущества имеются у правой и средней игл.

Более того, понятно, что это может приводить к повреждению стенки артерии, что произошло при одной из подключичной артериографии – при этом часть контрастного вещества попала во внесосудистое пространство.

В отношении осложнений - любые тенденции к кровотечению на месте пункции были незначимыми и наиболее часто отмечались у пожилых пациентов. Не было отмечено образования клинически значимых гематом. Не было отмечено тромбозов или каких-либо нарушений циркуляций в области пунктированной артерии. За исключением вышеописанных, не было случаев внесосудистого введения. При неудачных попытках катетеризации проводник возможно проводился через заднюю стенку артерии или интиму через пункционное отверстие. В этих случаях иглу нельзя было проводить дальше в артерию. Ни в одном из случаев у пациентов не было болезненных осложнений. Не отмечено случаев скручивания или разрыва катетера, а также спазма артерии вокруг катетера. После местной анестезии пациенты ничего не чувствовали во время манипуляций, а при последующей инъекции контрастного вещества отмечали (с индивидуальными вариациями) быстро проходящий дискомфорт.

В одном случае пациента оперировали через две недели после двусторонней катетеризации бедренных артерий с выделением обоих артерий. При этом обнаруживали следы крови под фасцией, однако точное место пункции невозможно было обнаружить. Соответствующие иллюстрации представлены на рис.3-7.

Обсуждение

Преимущество авторской методики чрескожной катетеризации - это возможность применения иглы меньшего размера для соответствующего катетера. Так как для катетера требуется определённый клиренс чтобы ввести его через просвет иглы, различие более заметно, чем это можно ожидать из расчёта точности материала (рис.8).

Другими словами, катетер большего размера может вводиться через иглу сходного размера. Закон Пуазеля гласит, что при постоянном давлении и вязкости скорость потока через узкие трубы:

- обратно пропорциональна длине трубы, и прямо пропорциональна 4-й степени радиуса трубы.

Это указывает на преобладающее влияние поперечного размера катетера. Катетер № 205, использованный нами для абдоминальной аортографии, имеет внутренний диаметр, соответствующий кардиальному катетеру № 9-10. При использовании аппарата давления, калибр может быть значимо уменьшен, например, до размера № 160, что соответствует кардиальному катетеру № 8, который может быть введён с использованием иглы с наружным диаметром 1,5мм.

Дополнительная манипуляция с использованием проводника является недостатком, однако методика довольно быстро выполняется. Также имеется небольшой риск того, что проводник при неумелом введении может травмировать заднюю стенку артерии, хотя, несомненно, опыт и современное оборудование исключают возможность подобного осложнения и избежать ошибок.

Краткий обзор

Автор описывает методику чрескожной пункции с введением катетера размером сходным с размером иглы для пункции артерии.

Литература

1. DONALD, D. C, Kesmodel, K. F., Rollins, S. L. and Paddison, R. M.: An improved technic for percutaneous cerebral angiography. Arch. Neurol, and Psych. 65 (1951), 508.
2. FARINAS, P. L.: A new technique for the arteriography examination of the abdominal aorta and its branches. Am. J. Roentgenol. 46 (1941), 641.
3. JONSSON, G.: Thoracic aortography by means of a cannula inserted percutaneously into the common carotid artery. Acta radiol. 31 (1949), 376.
4. PEIRCE, E. C: Percutaneous femoral artery catheterization in man with special reference to aortography. Surg., Gynec. & Obst. 93 (1951), 56.
5. RADNER, S.: Intracranial angiography via the vertebral artery. Preliminary report of a new technique. Acta radiol. 28 (1947), 838.

Оригинал на английском языке: Catheter Replacement of the Needle in Percutaneous Arteriography: A new technique